CONTACT US

PLEASE FEEL FREE TO CONTACT LLLLIFE INC

ウェブサイトについてなど、お気軽にお問い合わせ下さい。 内容を確認し、折り返しご連絡させていただきます。








急患予約フォーム

急患専用の本日もしくは翌日の予約フォームです。
フォームを受信後、担当者より折り返しご連絡させていただきます。その他の受診予約は「受診予約フォーム」からお願いします。

氏名*

希望受信日*

生年月日*

性別*

Eメールアドレス*

滞在中つながる電話番号

LINE ID(ラインID)

海外旅行保険証書ありますか?

クレジットカードの海外旅行保険をお持ちですか?

自費診療ですか?*

病気の症状・事故の状況を教えてください*

*フォームを受信後、担当者より折り返しご連絡させていただきます。
*折り返し連絡がない場合、(808)358-2182 へお電話ください。